買取のお申込み

*ご決済日（決済通知メールが届いた日付）

例：2000年2月2日

*ご購入いただいた商品名（決済通知メールからコピペ）

*ご注文 ＩＤ番号（決済通知メールからコピペ）

※月額課金で２回目以降の場合は、初回のＩＤ番号と『（今回●年●月●日決済分）』とご明記くださいませ。

*ご感想文（ポイント：ご購入の動機、商品のご感想、アフターサービスの印象、しばらく実践されてみた結果、など）

*お住いの地域（都道府県を選択）

——北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県その他

*お年の年代（選択）

——10代20代30代40代50代60代70代80代90代以上

*性別（選択）

女性　男性

*メールアドレス（直打ちではなくコピペしてください）

※送信いただくとすぐに確認の自動返信メールが届きます。もし届いていない場合は、少し時間差があって迷惑メールフォルダに入っている可能性もしくは、ご入力いただきましたメールアドレスが間違っている可能性がございます。その場合は、正しいメールアドレスでもう一度ご送信くださいませ。

*お電話番号

例：123-456-7890
※お振込先やメールアドレスが間違っている場合の緊急用です。勧誘電話などは絶対にございませんのでご安心くださいませ。

*お振込先の金融機関名ならびにコード番号

*金融機関の支店・支所名ならびにコード番号

*口座種別（選択）

普通　当座

*口座の名義（カタカナ）

*口座番号（半角数字）